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Les CAARUD, ou Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues, jouent un rôle central dans la réduction des risques et l’accompagnement des personnes en situation de précarité ou d’addiction. Ils accueillent celles et ceux qui restent souvent à distance du système de santé et proposent information, prévention et soutien afin de limiter les conséquences sanitaires et sociales des consommations.
Qu’est-ce que la réduction des risques ?
Selon le Ministère de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées : « La politique de réduction des risques et des dommages vise à prévenir les dommages sanitaires, psychologiques et sociaux, la transmission des infections et la mortalité par surdose liés à la consommation de substances psychoactives ou classées comme stupéfiants ».
Interview
Alexandre Constant est psychologue clinicien au pôle coordination d’un CAARUD et secouriste en santé mentale. A travers cette interview, il explique les missions des CAARUD et aborde le sujet de la réduction des risques et des addictions dans ses aspects scientifiques.
Quelles sont les missions d’un CAARUD et son rôle dans la réduction des risques ?
Accueil et accompagnement des usagers de drogues
Les CAARUD ont les missions suivantes :
- L’accueil collectif et individuel, l’information et le conseil personnalisé pour usagers de substances classées stupéfiantes ou non
Le soutien aux usagers dans l’accès aux soins qui comprend :
- L’aide à l’hygiène et l’accès aux soins de première nécessité, proposés de préférence sur place
- L’orientation vers le système de soins spécialisés ou de droit commun
- L’incitation au dépistage des infections transmissibles
- L’accès aux droits, au logement et à l’insertion ou la réinsertion professionnelle
- La mise à disposition de matériel de prévention des infections
Les CARRUD ont également pour mission de développer des actions de médiation sociale en vue de s’assurer une bonne intégration dans le quartier et de prévenir les nuisances liées à l’usage.
Malgré son inscription dans le code de la santé publique, et les très nombreuses publications scientifiques internationales qui attestent de la pertinence des actions de réductions des risques depuis 30 ans, les CAARUD sont encore régulièrement attaqués pour des raisons morales ou politiques.
Lire notre article « Addictions aux drogues : usages et risques »
D’où vient la réduction des risques et comment cette approche s’est-elle développée en France ?
Origines internationales
En tant que telle, la réduction des risques a toujours existé parmi les usagers. On peut en voir une illustration dès 1969 à Woodstock, où les responsables du festival se relayaient pour faire des annonces. Ils informaient les festivaliers que certaines personnes s’étaient retrouvées aux urgences suite à la consommation de tel ou tel produits. Le terme de réduction des risques apparait à Liverpool dans les années 80, rapidement suivi par la Suisse, fin 80 début 90. En France, on peut dire qu’elle s’est constituée dans les années 90 durant l’épidémie du VIH-SIDA.
L’épidémie de VIH-Sida comme tournant sanitaire majeur
Face à ce qui est, très justement, décrit comme une hécatombe, les pouvoirs publics de l’époque choisissent la voie de la répression en interdisant la vente de seringues. Cette décision aura pour conséquence une véritable catastrophe sanitaire. En 1993, le VIH-Sida et les overdoses constituent les premières causes de mortalité chez les 18-34 ans.
En parallèle, des usagers et professionnels se mobilisent pour trouver des solutions. Ce sera la création, par exemple, du collectif Limiter la Casse le 25 mars 1993 dont ASUD (Auto-Support aux Usagers de Drogues), AIDES ou encore Act-Up sont membres fondateurs aux côtés d’associations de professionnels de santé. C’est un premier pas vers ce qu’on appelle aujourd’hui l’approche expérientielle.
Mobilisation des usagers et naissance de l’approche expérientielle
Cette approche s’oppose alors au discours de l’époque où les usagers sont souvent réduits à des personnes délinquantes et irresponsables (discours qui revient en force actuellement…). L’approche expérientielle, au contraire, réinscrit la parole des usagers au centre de toute démarche car iels sont experts de leurs vécus et de leurs pratiques. L’avenir viendra valider cette approche : lorsqu’il y aura de nouveau la possibilité d’avoir accès, légalement, à du matériel stérile d’injection (grâce à Simone Veil, alors ministre de la santé en 1994), 60% des usagers changent leur pratique dès la première année et ne partagent plus leur matériel. On observe alors une chute des contaminations.
Nouveaux contextes : teknivals, free parties et milieux festifs
La seconde racine de la réduction des risques apparait au milieu des années 90 avec l’émergence de la scène électronique underground et du mouvement free party. Avec les premiers teknivals, apparaissent des scènes ouvertes de consommations de nouveaux produits. De la même façon que pour les usagers par voie injectable dans les années 80-90, les solutions viendront de collectifs d’usagers et de professionnels qui se mobiliseront. Ce sera la création de multiples collectifs et associations dont Techno+, la mission teuf de médecin du monde ou encore du Tipi à Marseille.
Comment les CAARUD contribuent-ils à la déstigmatisation de la santé mentale et des troubles psychiques ?
Intégrer la santé mentale dans la réduction des risques
La réduction des risques et l’approche expérientielle ont amené à un changement de paradigme qui dépasse l’usage de produits psychoactifs. Nous en voyons le pendant en santé mentale avec, enfin !, la mise au premier plan du principe de rétablissement et la reconnaissance de l’expérience et de la voix des personnes présentant des troubles mentaux. Au sein du CAARUD, cette déstigmatisation s’entend à plusieurs niveaux.
Tout d’abord, l’état psychique et émotionnel est intégré dans les discours de réduction des risques. Le mindset (l’état d’esprit, l’humeur) et le setting (l’environnement) jouent énormément dans l’expérience que la personne peut vivre lors des consommations. Certains troubles peuvent donc augmenter de façon notable le risque de faire une mauvaise expérience avec un potentiel traumatique. Il s’agit donc d’entendre les singularités de la personne accueillie, sans l’essentialiser, et de transmettre un maximum d’informations pour qu’elle puisse prendre ses décisions.
Ces informations concernent évidemment les produits, comment ils agissent d’un point de vue neurologique, les potentielles interactions entre trouble mental, traitements médicamenteux et substances psychoactives, et les personnes ressources à solliciter en cas de besoin, qu’il s’agisse des proches ou de lieux de soins (médecin traitant, psychiatre, espace santé jeune, bapu, cmp, etc.)
Informer sur les interactions entre substances, traitements et troubles psychiques
De plus, l’usage simple de certaines substances peut induire des troubles. On peut penser aux fléchissements thymiques en lien avec des consommation d’alcool par exemple. Déstigmatiser la santé mentale c’est donc, aussi, recontextualiser certains troubles psychiques, non pour les minimiser, mais bien plus pour les réintégrer comme un élément de vie qu’on peut aborder sans jugement.
C’est une approche bio-psycho-sociale tant des consommations que de la santé mentale. Ces discours sont portés dans toutes nos missions, lors des permanences d’accueil, en rue, en prison ou en milieu festif.
Accompagnement des personnes en situation de précarité
Si on parle strictement des personnes que nous rencontrons à l’accueil, il s’agit très majoritairement de personnes vivant dans des conditions de grandes précarités. Nous savons bien (voir l’enquête Samenta sur la santé mentale et les addictions chez les personnes sans logements personnels de 2009) que la vie à la rue peut tout à la fois être un symptôme de troubles sous-jacents et précipiter l’émergence de nouveaux troubles.
Construire une relation de confiance grâce à une posture non jugeante
Les situations de grandes vulnérabilités favorisent l’exposition à des évènements à très forts potentiels traumatiques (agressions, violences, violences sexuelles, etc.). De telles expériences sont propices à l’émergence de symptômes (troubles anxio-dépressifs, troubles de stress post-traumatique, troubles dissociatifs, etc.) et à la mise en place de stratégies, parfois radicales, dont la visée peut être de tenter de se réguler (consommations, addictions, conduites dissociantes, etc). Dans ce contexte, notre priorité à tous est la constitution d’un lien de confiance ce qui implique, de fait, une posture non jugeante.
Lire notre article « Comprendre la dépression : définition, symptômes et signes d’alerte »
En tant que psychologue, je suis présent sur deux permanences au sein du CAARUD. Mon rôle est donc, avant tout, d’être saisissable par les usagers pour qu’iels puissent me solliciter directement. Il n’est pas rare qu’un usager échange avec moi autour d’un café mais n’apprenne que plus tard que je suis psychologue. Il devient donc possible de parler à un psychologue sans que cela soit vécu comme stigmatisant ou dangereux.
Il s’agit ensuite de tisser un lien, parfois ténu, où entendre les traumatismes liés à de précédentes rencontres avec les services de soins psychiatriques car ce sont souvent ces épisodes qui alimentent stéréotypes, angoisses et fantasmes sur la santé mentale.
Lever les freins
Bien souvent les freins aux soins psychiques sont partagés : d’un côté des usagers stigmatisant la santé mentale et la psychiatrie, de l’autre, des usagers stigmatisés car consommateurs, sans domicile fixe, incuriques, etc. Il n’est pas rare que certaines portes se ferment à elles et eux au prétexte qu’iels sont consommateurs. Notre travail consiste donc, aussi, à déstigmatiser la psychiatrie tout en déstigmatisant les usagers, sans pour autant minimiser les souffrances et les spécificités.
Enfin, nous menons régulièrement des actions spécifiques sur la santé mentale au sein du CAARUD. Il peut s’agir d’affichages, de jeux et de médiations sur une thématique en particulier. Evidemment, nous insistons un peu plus durant la période des Semaines d’Information sur la Santé Mentale (SISM) mais ne nous limitons pas à elle pour parler de santé mentale au quotidien.
Quelles ressources et quels outils recommander aux secouristes en santé mentale pour accompagner les usagers ?
La première des ressources serait… les CAARUD en tant que tels ! On a trop souvent tendance à réduire les CAARUD à la grande précarité ou à l’usage de substances classées stupéfiantes. Dans les faits, c’est très dépendant du territoire. Certains CAARUD vont rencontrer de nombreux usagers injecteurs alors que dans d’autres départements il s’agira essentiellement d’alcool et de cannabis.
En revanche, chez une grande majorité de personnes développant une addiction nous retrouvons des problématiques d’attachement, problématiques qui peuvent se voir accentuées, en retour, par l’addiction.
Consulter dans une structure de soins implique de se rendre disponible, d’honorer ses rendez-vous et de parler de soi. Pour une partie des usagers, ces premières démarches sont impossibles tant elles réveillent des angoisses, qui peuvent elles-mêmes précipiter de nouvelles consommations.
La priorité est donc, avant tout, de tisser un lien de confiance. Comme le disait Simone Veil dans son discours de juillet 94 à l’assemblée : « Les usagers ne viennent pas chercher que des seringues, le contact avec les équipes sanitaires et sociales est souvent le but réellement recherché, même si cela n’est pas explicite ».
Créer du lien
Les CAARUD sont des structures d’accueil, à bas seuil d’exigences et ne sont pas des lieux de soins. Nous accueillons toutes personnes consommatrices sans objectifs autres que créer du lien : pas d’objectifs de sevrage ou d’abstinence, pas d’injonctions, seule la violence est exclue. Pour des personnes très éloignées du soin, qu’elles soient précarisées ou non, les CAARUD constituent donc une ressource précieuse, génératrice de liens sur lesquels s’étayer pour mieux consulter en structure de soins si le besoin ou le désir se font sentir par la suite.
Du côté des professionnels de santé, les CAARUD peuvent aussi constituer une orientation possible, alternative ou complémentaire, pour des patients ayant besoin d’un soutien plus souple. Nous ne fonctionnons pas sur rendez-vous mais sur des permanences, aux horaires larges. Chaque département dispose au moins d’un CAARUD.
Consultez notre collection de carnets du secouriste en santé mentale
Voici d’autres ressources :
- Pour obtenir du matériel à distance et des conseils personnalisés : Safe RDR à distance
- Analyse de produits : Le réseau Analyse ton Prod (animé par la fédération addiction)
- Les applications de réduction des risques : Tripsit (app et play store) Knowdrugs (app et play store) Techno plus. Elles permettent d’avoir accès à une information rapide avec des alertes sanitaires actualisées. Elles permettent également d’avoir des informations sur les risques liés à la consommation associée de plusieurs molécules.
- Une application de suivi de consommations : Arud
- Les sites et forums : Spiritek, ASUD (autosupport aux usagers de drogues), Psychoactif (forum, wiki et possibilité d’analyses de produits à distance), OFDT-TREND, La chaîne kepsmag sur Youtube, Paye-ta-rdr, Aides.org, Chemsex.fr, Techno plus
Vos équipes sont-elles formées aux Premiers secours en santé mentale ? Qu’en pensez-vous ?
Oui, nous sommes tous formés. Une nouvelle demande de formation sera faite bientôt pour les nouvelles recrues et nous nous organisons pour que certainsdeviennent formateursdans les années à venir.
Les formations en santé mentale sont très souvent organisées autour d’une thématique. C’est tout à fait pertinent mais les structures et les professionnels n’ont pas toujours la possibilité de financer autant de formations qu’il existe de thématiques.
Le programme PSSM semble répondre à ce besoin en donnant des pistes pour repérer et accompagner au mieux vers les professionnels ou structures spécialisées.
« Détail qui n’en est pas un, et qui résonne particulièrement avec l’approche de la réduction des risques : le programme PSSM place chacun comme acteur de santé mentale au sein d’une communauté humaine, quel que soit son métier. Changement de paradigme ôh combien salutaire ! »
Alexandre Constant, psychologue au CAARUD et secouriste en santé mentale
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